Charakteristika:

Insomnien kommen im klinischen Alltag am häufigsten vor. Sie werden oft als Synonym für Schlafstörungen generell missverstanden, stellen aber tatsächlich eine in den unterschiedlichen Klassifikationssystemen klar definierte Gruppe von Schlafstörungen dar, deren wesentliche Beschwerden in Ein- und/oder Durchschlafstörungen, ungenügender Schlafqualität sowie beeinträchtigter Tagesbefindlichkeit bestehen.

In der ICD-10, der derzeit noch aktuellen Version der von der WHO herausgegebenen Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme , werden Schlafstörungen generell in nichtorganische und organische Schlafstörungen unterteilt. Die Insomnie wird dort als „häufiges Symptom vieler psychischer und somatischer Störungen“ und als „Zustandsbild mit einer ungenügenden Dauer und Qualität des Schlafes, das über einen beträchtlichen Zeitraum besteht und Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen einschließt“ beschrieben.

Im DSM-5, dem seit 2013 gültigen diagnostischen und statistischen Manual psychischer Störungen der American Psychiatric Association , wurde die bisherige Dichotomie primärer versus sekundärer Insomnien zugunsten einer übergreifenden Kategorie der „insomnischen Störung“ aufgegeben, zu der somatische und psychische Erkrankungen komorbid diagnostiziert werden können. Die nach der alten Terminologie sekundären Insomnien sistieren nicht automatisch bei Behandlung der Grunderkrankung. Vom Verlauf her werden episodisch auftretende, ein bis drei Monate dauernde, anhaltende (=drei Monate oder länger dauernde) und rezidivierende (zweimal oder häufiger während des letzten Jahres auftretende) Episoden von Insomnie unterschieden.

Alte Einteilung nach der ICSD 2:

Akute (situativ oder reaktiv bedingte) Insomnie

Für diese wahrscheinlich häufigsten Form der Schlafstörung gibt es viele Synonyma, zum Beispiel: „Anpassungsbedingte Schlafstörung" oder "psychoreaktive Insomnie:
Die Schlaflosigkeit tritt als unmittelbare Folge einer akuten äusseren psychischen oder physischen Belastung auf (z.B. Sorgen um Familie oder Arbeitsplatz). Definitionsgemäß tritt sie nicht länger als vier Wochen und nicht öfter als in drei Nächten pro Woche auf.

Psychophysiologische Insomnie ("erlernte" oder "konditionierte Insomnie")

Die psychophysiologische Insomnie ist eine der häufigsten Formen chronischer Insomnien.
Zentrales Element vieler gängiger Modelle für die nicht organische Insomnie ist die Annahme einer Übererregung (Hyperarousal), die sich vor allem kognitiv, emotional oder physiologisch äußern kann. Kognitives Hyperarousal wird oft als „nicht abschalten können" beschrieben, wobei sich die Gedanken meistens auf Tagesereignisse oder auf den Schlafvorgang bzw. die Schwierigkeit zu schlafen beziehen. Damit einhergehen kann ein emotionales Hyperarousal, etwa als Ärger oder Sorgen wegen der Schlafproblematik. Ein physiologisches Hyperarousal zeigt sich bei Insomniepatienten durch einen erhöhten Puls und Blutdruck, durch erhöhte Hormonparameter beispielsweise des Kortisols.

Die Insomnie ist nicht durch eine andere somatische oder psychiatrische Erkrankung erklärbar (in anderen Klassifikationssystemen wird diese Erkrankung auch als "primäre Insomnie" bezeichnet); besonders wichtig ist hier die Abgrenzung von Insomnien bei psychiatrischen Grunderkrankungen, z.B. bei Depressionen oder Angststörungen.

Das bedeutet nicht, daß diese Patienten "psychisch unauffällig" sind; die Chronifizierung der Insomnie, die reduzierte Leistungsfähigkeit gehen oft einher mit unzureichender Streßbewältigungs- und Problemlösekapazität. Allerdings finden sich keine ausgeprägten psychopathologischen Symptome, die es erlauben würden, eine psychiatrische Diagnose zu stellen.

Paradoxe Insomnie („Fehlbeurteilung des Schlafzustandes")

Bei dieser Störung wird der Schlaf subjektiv als sehr schlecht und wenig erholsam wahrgenommen, während die Schlaflaboruntersuchung keine nennenswerte Schlafstörung objektivieren kann.

Insomnie im Rahmen einer psychischen Störung

Die Schlafstörung ist das im Vordergrund stehende und behandlungsbedürftige Symptom einer zugrunde liegenden psychischen Erkrankung. Die Patienten erleben die Schlafstörung häufig als Ursache ihrer psychischen Beschwerden und die eigentliche psychische Störung wird erst nach einer gezielten Exploration deutlich.

Inadäquate Schlafhygiene

Der Patient klagt über Insomnie oder ausgeprägte Schläfrigkeit, die hervorgerufen wird durch Verhaltensweisen und Aktivitäten, die mit einem erholsamen Nachtschlaf und voller Funktionsfähigkeit am Tage nicht vereinbar sind. Dazu gehören beispielsweise unregelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten, zu häufige und/oder ausgedehnte Tagschlafepisoden, regelmäßiger Konsum von Genussmitteln vor dem Schlafengehen, intensive (körperliche oder geistige) oder emotional belastende Aktivitäten, schlafinkompatible Aktivitäten im Bett, Grübeln etc.

Insomnie im Rahmen von Medikamenten- oder Substanzmittelmissbrauch

Nach längerdauernder Einnahme von Schlaftabletten (Hypnotika) kann eine Hypnotikaabhängigkeit auftreten; die Diagnosekriterien setzen einen nahezu täglichen Gebrauch über mindestens 3 Wochen voraus. Am Tage können in der Absetzphase Entzugssymptome wie Nervosität, Unruhe, Übelkeit etc. auftreten.

Auch die Einnahme von Stimulanzien kann eine ausgeprägte Insomnie induzieren; nach Absetzen bzw. dem Entzug der Stimulanzien kommt es zu einer Hypersomnie.

Auch chronischer Alkoholkonsum kann tiefgreifende Schlafstörungen verursachen. Alkohol verkürzt die Einschlaflatenz, vermehrt den Tiefschlaf und hebt die Weckschwelle. Regelmäßiger Alkoholkonsum führt allerdings zu einer Fragmentierung des Schlafes, die sich vor allem in der zweiten Nachthälfte manifestiert.

Generell erscheint es angezeigt, immer die Schlafhygiene zu evaluieren und Kenntnisse über deren Optimierung  (Psychoedukation) zu vermitteln. Darüber hinaus sollte der Einsatz tagesstrukturierender Maßnahmen, wie z.B. einer verstärkten körperlichen Aktivierung am Tage, erwogen werden. Es sollte immer geprüft werden, ob eine Verhaltensmodifikation (Schlafhygiene, Bettzeitverkürzung, Stimuluskontrolle, Entspannungstherapien, Reduktion des nächtlichen Grübelns und dysfunktionaler Überzeugungen und/oder Psychoedukation) vor bzw. ggf. in Kombination mit medikamentösen Maßnahmen indiziert ist.
Eine spezifische Therapie ist die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie = CBT-I.

Als weit verbreitetes und bis vor kurzem leider noch als trivial eingestuftes Phänomen stellt Schnarchen nicht nur ein zentrales Forschungsthema in der Schlafmedizin dar, sondern ist auch ein Problem von hoher gesundheitspolitischer und psychosozialer Relevanz.

Charakteristika:

Lautes und unregelmäßiges Schnarchen; Tagesmüdigkeit mit erhöhter Einschlafneigung; Nächtliche Atempausen beobachtet vom Bettpartner, unruhiger Schlaf, Nachtschweiß, nächtliches Rachenengegefühl, morgendlicher Kopfschmerz, Abnahme der Gedächtnisleistung und Leistungsfähigkeit, depressive Verstimmung, Libidoverlust und Gereiztheit.

Wichtige Unterformen:

Primäres Schnarchen (=einfaches oder gutartiges Schnarchen)

Durch eine überwiegend bei Einatmung auftretende Geräuschentwicklung charakterisiert, die durch Schwingungen des Gaumensegels und der seitlichen Rachenwände bei zu geringer Muskelspannung der oberen Luftwege im Schlaf entsteht. Die Folgen von primärem Schnarchen sind für die Betroffenen weniger gesundheits- relevanter, körperlicher, sondern vor allem psychosozialer Natur.

Obstruktive Schlafapnoe (=gefährliches  Schnarchen mit Sauerstoffmangel)

Durch anatomischen Engstellen und durch die Sogwirkung der Zwerchfellpumpe entsteht ein zunehmender negativer Druck im Brustbereich, der zu einer kompletten Verschluss der Atemwege (= Apnoe) führen kann.

In der Folge kommt es zu einem Abfall des Sauerstoffgehaltes im Blut, zu wiederholten, lebensnotwendigen, kurzen Weckreaktionen (Alarmreaktion des Gehirns) oder zumindest zu einer vermehrte Anstrengung der Atemmuskulatur um die notwendige Luftmenge zu befördern.

Der Blutdruck und der Pulsschlag steigen an, und der Patienten atmet über einige Atemzüge vertieft um den Sauerstoffmangel auszugleichen. Die Nacht wird zu einer enormen nächtlichen Stressbelastung (Schlafen auf dem Mount Everest ohne Sauerstoffgerät).

Die durch die Atempausen bedingte nächtliche Sauerstoffunterversorgung führt zu Bluthochdruck, Herzschwäche, Schlaganfall und erhöhter Sterblichkeit unabhängig von anderen Risikofaktoren.

Zentrale Schlafapnoe (Patient will nicht atmen)

Diese Form wird durch ein Sistieren des Luftflusses durch Mund und Nase und der zentral gesteuerten - Aktivität der Atmungsmuskulatur verursacht. Im Unterschied zur obstruktiven Apnoe fehlt die Atemanstrengung.

Häufig folgt eine Hyperventilation von 10 - 60 sec. Es sollten mindestens 55% der abnormen respiratorischen Ereignisse zentrale Apnoen sein.

Eine Sonderform stellt die Cheyne-Stokes-Atmung dar, die bei schwerer Herzinsuffizienz oder Störungen der Blut-Hirn-Schranke auftritt. Typisch ist der Wechsel von Phasen verminderter Atmungsanstrengung bis zum völligen Atemstillstand zu Phasen vermehrter Atmungsanstrengung.

Hypersomnien sind durch „mehrfach am Tag auftretende Episoden eines unwiderstehlichen Schlafbedürfnisses oder unbeabsichtigten Einschlafens“ definiert.
Im Gegensatz zur Tagesmüdigkeit geht es bei der Tagesschläfrigkeit um eine erhöhte Einschlafneigung, meist in monotonen Situationen (Lesen, Fernsehen, Vortrag) und nicht nur um das Gefühl, müde und abgeschlagen zu sein.
Zu dieser Erkrankungsgruppe zählen nach der ICSD-3 die Narkolepsie vom Typ 1 und Typ 2, die idiopathische Hypersomnie, das Kleine-Levin-Syndrom, das Schlafmangelsyndrom und Hypersomnie durch körperliche Erkrankungen, psychische Störungen, Medikamenten- oder Substanzmissbrauch.
Narkolepsie gilt als klassische Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems. Auf der Basis einer erblichen Veranlagung (HLA DQB602) kommt es nach einer Infektion (z.B. Influenza) zu einer Selbstzerstörung von Hypokretinzellen, die für die Schlaf- Wach- Regulation im Hypothalamus zuständig sind. Bei der klassischen Form (Typ 1) kommt es in emotionalen Situationen zu Kataplexien - einem affektiv getriggerten Verlust der Muskelspannung mit Kopfhaltschwäche oder Einsinken im Kniebereich

Bei dieser Gruppe liegt eine „andauernde oder wiederkehrende Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus vor. Diese wird vorwiegend verursacht durch eine Veränderung des zirkadianen Systems oder durch eine Inkongruenz zwischen dem endogenen zirkadianen Rhythmus (innere Uhr) und dem Schlaf-Wach-Plan, der durch die individuelle physische Umgebung oder soziale und berufliche Erfordernisse gewünscht oder gefordert wird.
Übermäßige Schläfrigkeit oder Insomnie über 3 Monate sind Störungsfolgen und führen zu einem relevanten Leidensdruck oder einer Leistungsbeeinträchtigung.
Neben der bekanntesten Kurzform, dem Jetlag, zählen zu dieser Gruppe das Schichtarbeiter-Syndrom und vor allem bei Jugendlichen durch Konsum von Blaulicht und sozialen Medien die Störung der verzögerten Schlafphase.

Charakteristika:

Innerhalb des Schlafs oder an der Schlaf-Wach-Schwelle auftretende Störung; der Patient klagt über die Störung, nicht über deren Auswirkung auf den Schlaf, oder er nimmt die Störung nicht wahr. Es werden Aufwachstörungen (Arousalstörungen) und REM-Schlaf-gebundene Parasomnien unterschieden.

Wichtige Unterformen:

Schlafwandeln (Somnambulismus):

Schlafwandeln ist in erster Linie eine Störung des Kindes- und Jugendalters und gilt als eine Störung des Arousalprozesses.

Da es sich beim Schlafwandeln um ein Ereignis aus dem Tiefschlaf heraus handelt, finden die nächtlichen Wanderungen der Betroffenen vorwiegend im ersten Drittel der Nacht statt.

Verstärkt wird das Schlafwandeln durch Belastung , Übermüdung und Schlafverkürzung aber ebenso durch Fieber. Auch Medikamente, die Tiefschlafstadien vermehren (Neuroleptika, Hypnotika, Trizyklische Antidepressiva und auch Lithium), können die schlafwandlerischen Aktivitäten verstärken.

Meist besteht keine bis wenig Reaktion auf Versuche der Kontaktaufnahme mit dem Schlafwandler, die Patienten sind nur schwer zu erwecken.

Nach dem Erwachen besteht eine Amnesie. Nach dem Aufwachen sind die Betroffenen in ihrer psychischen Aktivität und dem Verhalten nicht beeinträchtigt. Abgesehen von einer möglichen kurzen Phase von Verwirrtheit, die rasch abklingt.

Das Schlafwandeln darf nicht auf eine organisch bedingte psychische Störung oder eine körperliche Störung wie Epilepsie zurückzuführen sein. (Daher: Ausschluß dieser Diagnosen!)

Pavor Nocturnus (nächtlicher Aufschrei):

Es handelt es sich um ein plötzliches Erwachen aus dem Tiefschlaf mit einem gellendem Schrei, begleitet von vegetativen Zeichen und Verhaltensmustern einer intensiven Furcht.

Ähnlich dem Schlafwandeln tritt auch der Pavor nocturnus oder „Sleep terror" im ersten Drittel der Nacht, gehäuft im Kindes- und Jugendalter auf. Oft werden die Patienten nach diesen Ereignissen „gar nicht richtig munter" und schlafen gleich wieder weiter.

Am nächsten Tag besteht für die nächtlichen Ereignisse zumeist Amnesie, weshalb die Ereignisse für die Betroffenen selbst zumeist wenig bis nicht belastend sind - im Gegensatz zu den Eltern oder Bettpartnern.

Wie das Schlafwandeln ist auch der Pavor nocturnus als Störung des Arousal-Prozesses mit dem Hintergrund einer Unreife des Zentralnervensystems zu verstehen. Deshalb zeigt auch der Pavor nocturnus zumeist einen selbstlimitierenden Verlauf mit Sistieren nach der Pubertät.

REM - Schlaf gebundene Parasomnien:

Alpträume:

Bei Alpträumen ist der Inhalt ihrer Schreckensträume deutlich in Erinnerung, erschwert oft das Weiterschlafen und begleitet sie auch in den nächsten Tag.

Alpträume entstehen aus REM-Stadien heraus und treten demnach vorwiegend im letzten Drittel der Nacht auf. Ihnen liegen in den meisten Fällen Konflikte und traumatisierende Lebensereignisse zugrunde. Manchmal sind Alpträume auch Prodromalsymptome einer Psychose.

REM-Schlaf Verhaltensstörung:

Bei dieser Erkrankung kommt es zu einem Wegfall der normalerweise während der REM-Phasen bestehenden schlaffen Lähmung der Willkürmuskulatur.

Dadurch kommt es zum "Ausagieren" der Träume:
die Patienten führen ruckartige, oft heftige Bewegungen aus, die ein fremd- oder selbstgefährdendes Ausmaß erreichen können.

Nach dem Erwachen aus dem Traum sind die Patienten rasch wieder orientiert und berichten von bedrohlichen Situationen im Traum, in denen sie sich zur Wehr setzen mussten.

Es gibt jedoch eine interessante Assoziation mit der Parkinson - Erkrankung, die zu pathophysiologischen Konzepten Anlass gibt.

Epileptische Anfälle stellen eine häufige Fehldiagnose dar, was angesichts der Symptomatik leicht nachvollziehbar ist. Die REM-Schlaf -Verhaltensstörung betrifft im wesentlichen ältere Männer.

Wichtige Unterformen

Restless Legs Syndrom

(siehe Neurologie - Restless Legs Syndrom)

Periodische Beinbewegungen oder Periodic limb movement disorder - PLMD

Periodische Beinbewegungen sind im Schlaf auftretende periodische Episoden wiederholter und ausgeprägter stereotyper Bewegungen der Extremitäten - vor allem der unteren Extremitäten.

Mit den Muskelkontraktionen von 0,5 - 5 Sekunden Dauer, die üblicherweise in einem Intervall von 20 - 40 Sekunden auftreten, können kurze Weckreaktionen, oder auch Aufwachphasen verbunden sein, die einerseits zu Durchschlafstörungen, andererseits auch zu erhöhter Tagesmüdigkeit führen.

Durchschlafstörungen oder Tagesmüdigkeit sind zumeist die Leitsymptome, derentwegen die betroffenen Patienten einen Arzt aufsuchen. Die tatsächliche Diagnose wird aufgrund des Fehlens sensorischer Symptome zumeist erst im Rahmen der Polysomnographie gestellt.

Periodische Beinbewegungen sind eng mit dem Restless legs Syndrom verbunden, nahezu alle RLS-Patienten haben auch Periodische Beinbewegungen, jedoch weisen nicht alle Patienten mit PLMD Restless legs auf.
Auch andere Schlafstörungen wie díe Schlafapnoe oder die Narkolepsie sind häufig mit Periopdischen Beinbewegungen verbunden.

Da es sich bei Periodischen Beinbewegungen und dem Restless legs Syndrom um zwei Erscheinungsformen einer zentralnervösen Störung handelt, ist auch die Behandlung der Periodischen Beinbewegungen weitgehend der des Restless legs Syndroms gleich.

Wichtige Unterformen

Sprechen im Schlaf

Sprachliche Äußerungen während des Schlafes, die nicht bewußt wahrgenommen werden.

Primäres Schnarchen

Laute Atemgeräusche der oberen Atemwege im Schlaf ohne Apnoe- oder Hypoventilationsphasen.

Einschlafzuckungen

Solche plötzlichen, kurzen Kontraktionen großer Muskelgruppen treten gelegentlich bei der Mehrzahl aller Menschen auf und sind harmlos. Nur bei ungewöhnlicher Ausprägung oder Häufigkeit kann, dadurch das Einschlafen regelmäßig erschwert werden und die Störung damit Krankheitscharakter gewinnen.